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腦溢血要不要開刀？
臺北市立忠孝醫院
神經外科　許明暉主任

腦中風大致可分成兩大類：阻塞性腦中風是因血管阻塞造成；出血性腦中風是因血管破裂而造成。一般俗稱腦溢血即是指出血性腦中風，其潛在原因最多是高血壓，其次是糖尿病，心臟病，高血脂症；少數是腦瘤，動脈瘤，動靜脈畸型等病變所造成。本文主要討論非血管畸形或腫瘤所引起的自發性腦出血，又稱原發性腦出血的手術適應症。下列是考慮病患是否應該接受手術治療清除血塊的要點。

1. 血塊位置與大小：依血塊位置可分為視丘出血，基底核出血，皮質下出血，小腦出血，腦幹出血，此外亦可伴隨程度不等之腦室內出血。
   • 較無爭議的是直徑大於3公分或已有腦幹壓迫之小腦出血，早期手術治療不僅可挽救病人生命也有機會獲得良好的預後。
   • 皮質下出血因位置表淺，手術治療也較無爭議。
   • 基底核出血若血量大於50cc，則可考慮手術治療。一般認為在優勢半球﹝通常為左大腦半球﹞之血塊手術治療後預後較差。
   • 嚴重之腦室內出血若伴隨阻塞性水腦症則腦室引流手術為適應症。
   • 視丘出血與腦幹出血以往認為非手術適應症，隨著手術技術的演進，也開始出現手術治療的病例報告。
   • 對沒有明顯腫塊效應或腦部壓迫的血塊，應使用內科治療。

由於現在電腦斷層掃瞄十分普遍，病患通常在發病早期即接受腦部斷層掃瞄，因此觀測到延遲性再出血的比率較增加，病患一開始是不用開刀的小血塊，仍有可能在治療過程中演變成須手術清除的大血塊。

1. 手術時機：對於意識狀態良好，昏迷指數≧13的病患可考慮藥物治療；對於送到醫院即呈深度昏迷，昏迷指數＝3或4的病患，經手術治療而恢復良好的機率不大。對於意識狀態快速惡化的病患，及昏迷指數≧7的病患則適合接受手術治療。而且手術的時間越早對病患越有利。
2. 手術方式：顯微手術提供良好的照明與足夠的放大倍數，是處理深部血塊的最佳選擇。有些醫師利用立體定位手術清除血塊，同時於血塊內施打血塊溶解藥物如t-PA或urokinase，再留置導管引流血水。此外隨著內視鏡手術的盛行，有許多醫院開始嘗試使用內視鏡清除腦部血塊。何種手術方法最好，目前尚無定論。
3. 病患因素：年紀過大﹝＞75歲﹞、有凝血機能障礙或其他嚴重之內科疾病在採取手術治療之前應慎重考慮。

原發性出血性腦中風手術治療目前尚無全球通用之準則可供遵循。手術與否應由主治醫師與病患家屬充分溝通後再審慎決定。

資料來源：http://www.geocities.com/nsdoctor.geo/cva.html